Palvelusuunnitelman laatukriteerit

Laatukriteereissä on 4 osaa:

1. Valmistautuminen
2. Palvelutarpeen arvio
3. Palvelusuunnitelmaan kirjataan
4. Lapsen ja perheen osallisuuden ja itsemääräämisoikeuden varmistaminen.

1. Vastuu palvelusuunnittelusta: 

Kunnan sosiaalityöntekijä otti vastuun palvelusuunnittelusta.

Sosiaalihuoltolaki on sosiaalihuollon yleislaki ja sen mukaan palvelutarpeen arviointia on täydennettävä asiakkaalle laadittavalla asiakassuunnitelmalla tai muulla vastaavalla suunnitelmalla, ellei suunnitelman laatiminen ole ilmeisen tarpeetonta (Sosiaalihuoltolaki 1301/2014, 39 §). Käytämme tässä tekstissä termiä palvelusuunnitelma. 

Erityistä tukea tarvitsevien lasten ja muiden erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden palvelutarpeen arvioinnin tekemisestä vastaavalla viranhaltijalla on oltava sosiaalityöntekijän kelpoisuus. (Sosiaalihuoltolaki 36 §). 

Kyseessä on siis laissa määritelty viranomaisen (sosiaalityöntekijän) laatima asiakirja, ei esimerkiksi jonkun muun tahon laatima palvelujen kartoitus.

2. Lapsen ja perheen informointi ja tuki valmistautumiseen: 

Sosiaalityöntekijä toimitti lapselle ja perheelle etukäteen tiedon ja materiaalin palvelusuunnitteluun valmistautumista varten. Lapsi ja perhe saivat tukea ja opastusta valmistautumiseen heille soveltuvalla tavalla.

Lapsen ja perheen oma valmistautuminen palvelusuunnitteluun on tärkeää, onhan kysymyksessä juuri heidän elämänsä ja toimintamahdollisuutensa. Lapsi ja perhe tarvitsevat etukäteen tiedon siitä, mitä asioita tullaan käsittelemään ja mitä palvelusuunnitteluun liittyvässä tapaamisessa tulee tapahtumaan tavalla, joka soveltuu juuri kyseessä olevalle lapselle ja perheelle. Lapsi ja perhe saattavat tarvita myös muuta tukea valmistautumiseen.

Lisää etukäteismateriaalista:

• Vammaispalvelun käsikirjassa (linkki)
• Minua kuullaan -hankkeen työkaluja kohtaamiseen valmistautumista varten (linkki)
• Hyvän elämän palapeli -työkirja kokoaa lapsen ja perheen ajatuksia omasta elämästään ja avun ja tuen tarpeista sekä auttaa valmistautumaan palvelusuunnitelman laadintaan. Palapelin linkki

3. Neuvottelun ajankohta ja osallistujat:

Sosiaalityöntekijä sopi yhdessä lapsen ja perheen kanssa miten, missä ja keiden kanssa palvelutarpeen arvio ja palvelusuunnitelma tehdään.

Lapsen ja perheen palveluiden tulee muodostaa mielekäs kokonaisuus, jonka osat täydentävät toisiaan yhteisesti sovittujen tavoitteiden suuntaisesti ja lapsen ja perheen tarpeiden mukaisesti. Palvelusuunnitelman tulee koota tiedot kaikesta tuesta, jota lapsi tai perhe saavat eri tahoilta. (Vammaispalvelujen käsikirja, linkki) 

Palvelusuunnitelma sisältää lapsen kasvatuksen, ohjauksen, opetuksen ja kuntoutuksen suunnitelmien yhdistelmän lisäksi suunnitelman muista lapsen ja perheen palveluista. Palvelusuunnitelma edustaa paikallista, verkostoitunutta työtapaa koordinoimalla ja yhdistämällä eri tahojen toiminnat kokonaisuudeksi (Sipari ja Koivikko 2021). 

Palvelusuunnitelman kokoaminen on siis sosiaalityöntekijän vastuulla, mutta suunnitelman laatiminen tapahtuu monialaisessa yhteistyössä lapsen ja perheen ja muiden lapselle ja perheelle palveluja järjestävien tahojen kanssa. 

Ketkä ovat ne tahot, jotka tarvitaan suunnittelemaan palveluiden kokonaisuutta? Perhe voi halutessaan pyytää mukaan henkilön (henkilöt), joita kokee tarvitsevansa tuekseen suunnitelmaa tehdessä. Oleellista on osallistaa lisäksi juuri ne tahot, joita oikeasti tarvitaan mukaan. 

1. Lapsen tilanne: 

Lapsen elämäntilanne, terveys, hyvinvointi ja oikeuksien toteutuminen. Vahvuuksia ja voimavaroja, toimintakykyä, avun tarvetta, toimintamahdollisuuksia ja osallisuutta tarkasteltiin suhteessa eri ympäristöihin ja ihmissuhteisiin. 

Lapsen tilanteen hahmottamiseksi tärkeää on lapsen ja perheen oman näkemyksen kuuleminen. Yleensä tarvitaan lisäksi monialaista yhteistyötä.

Sosiaalityöntekijä huolehtii siitä, että palvelutarpeen arvioimiseksi ja palveluiden suunnittelemiseen on käytettäväksi lapsen yksilöllisiin tarpeisiin nähden riittävästi asiantuntemusta ja osaamista. Lapsen kasvua, kehittymistä ja oppimista tukevat tahot (kuntoutus, varhaiskasvatus tai koulu) ovat tärkeitä yhteistyökumppaneita ja heillä on paljon tietoa lapsen tilanteesta, voimavaroista ja toimintakyvystä. 

Muilla viranomaisilla on pyynnöstä velvoite osallistua palvelutarpeen arvioinnin tekemiseen ja suunnitelman laatimiseen. (Sosiaalihuoltolaki 41 §) Terveydenhuollolla on sosiaalihuollon pyynnöstä velvollisuus osallistua palvelutarpeen arvioon ja asiakassuunnitelman laatimiseen (Terveydenhoitolaki 2010/1326, 32 §).

2. Koko perheen tilanne: 

Lapsen avun ja tuen tarpeeseen vastaamisen vaikutukset muiden perheenjäsenten elämään. Huomioitiin perheenjäsenten elämäntilanne, toimintamahdollisuudet, hyvinvointi ja oikeuksien toteutuminen. 

3. Nykyiset palvelut ja tuki: 

Nykyiset palvelut ja tukitoimet, mukaan lukien mahdolliset apuvälineet ja hoitotarvikkeet. Voimassa olevat muut lasta ja perhettä koskevat suunnitelmat.

Kun palvelusuunnitelma on aiemmin laadittu ja päivitetty asianmukaisesti, palvelukartoitus on jo olemassa. - Jos palvelusuunnitelmaa tai edes palvelukartoitusta ei ole aiemmin tehty, voi olla työlästä kartoittaa nykyiset palvelut ja tukitoimet. Se on kuitenkin välttämätöntä, jotta palveluiden tilannetta voidaan arvioida. 

Lapselle laaditaan myös muita suunnitelmia, joiden tarkoitus on viedä lapsen kasvun, kehityksen ja oppimisen kannalta tärkeät asiat käytännön toiminnaksi jokapäiväiseen elämään lapsen omiin kehitysympäristöihin (kotiin, lähiympäristöön, päiväkotiin, kouluun). Nämä suunnitelmat muodostavat tärkeän osan palvelusuunnitelmaa, sillä ovathan lapsen kasvua, kehittymistä ja opetusta koskevat palvelut osa lapsen ja perheen palveluja.

4. Nykyisten palvelujen ja tuen toimivuus: 

Lapsen ja perheen arvio siitä, miten edellisen palvelusuunnitelman tavoitteet ovat toteutuneet. Lapsen ja perheen kokemus palvelujen ja tukitoimien toimivuudesta ja palvelujen käyttämiseen liittyvistä kuormitustekijöistä.

Palvelujen ja tukitoimien vaikuttavuutta arvioidaan suhteessa asetettuihin tavoitteisiin.

Lapsi ja perhe arvioivat lisäksi, ovatko palvelut vastanneet heidän tarpeisiinsa ja miten ne ovat toimineet. Mikä on toiminut ja mikä ei? Onko palveluissa ja niiden järjestelyissä jotain, joka on aiheuttanut perheelle kuormitusta?

5. Lapsen ja perheen tavoitteet: 

Lapsi ja perhe määrittelivät konkreettiset tavoitteet, jotka tulee saavuttaa heidän hyvinvointinsa ja oikeuksiensa toteutumiseksi. Lapsi ja perhe saivat halutessaan tukea tavoitteiden muodostamiseen.

Lapsen ja perheen itsensä määrittelemät tavoitteet tarvitaan, jotta palvelut voidaan suunnitella tukemaan lapsen ja perheen itsenääräämisoikeutta ja omannäköistä, hyvää elämää. 

Palvelujen ja tukitoimien vaikuttavuutta on mahdollista arvioida vain suhteessa tavoitteisiin.

1. Palvelujen tarve ja taustatiedot: 

Palvelujen tarve. Taustatiedot lapsen ja perheen yksilöllisestä tilanteesta kirjattiin siltä osin kuin ne vaikuttava palveluiden suunnittelemiseen.

Taustatietoja kirjataan siltä osin kuin ne vaikuttavat palveluiden suunnittelemiseen. 

Sosiaalihuoltolain mukaan suunnitelmaan tulee kirjata asiakkaan (tässä tapauksessa siis lapsen ja perheen) arvio ja ammatillinen arvio tuen tarpeesta (§ 39).

2. Tavoitteet: 

Konkreettiset tavoitteet lapsen ja perheen hyvinvoinnin ja oikeuksien toteutumiseksi.

Suunnitelma ei ole suunnitelma, jos tavoitteita ei ole määritelty. Tavoitteiden tulee olla konkreettisia ja toteutuessaan niiden tulee varmistaa lapsen ja perheen hyvinvoinnin ja perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen.

Lapsen oikeuksien sopimuksen 23 artiklan mukaan vammaisen lapsen tulisi saada nauttia täysipainoisesta ja hyvästä elämästä oloissa, jotka takaavat ihmisarvon, edistävät itseluottamusta ja helpottavat lapsen aktiivista osallistumista yhteisönsä toimintaan. Tarkoituksena on, että lapsi sopeutuu mahdollisimman hyvin häntä ympäröivään yhteiskuntaan ja että hän saavuttaa mahdollisimman korkean yksilökohtaisen kehitystason, sivistyksellinen ja henkinen mukaan luettuina.

Palvelusuunnitelmaa tehdessä tulee myös ottaa huomioon jokaisen perheenjäsenen etu, hyvinvointi ja oikeuksien toteutuminen. Lapsen vammaisuus tai muu erityisen tuen tarve vaikuttaa koko perheen elämään.

3. Palvelut ja toimenpiteet: 

Palvelut ja toimenpiteet tavoitteiden saavuttamiseksi. Palvelut vastaavat sisällöltään ja laadultaan palvelutarvetta ja ovat lapsen ja perheen edun mukaisia.

Kun tavoitteet on määritelty, on mahdollista laatia suunnitelma siitä, miten tavoitteisiin on mahdollista päästä. Mitä apua ja tukea lapsi ja perhe tarvitsevat, jotta heillä on tosiasialliset mahdollisuudet edistää ja ylläpitää omaa hyvinvointiaan ja heidän perus- ja ihmisoikeutensa toteutuvat? Lue lisää toimintamahdollisuuksista

Lapsen oikeuksien sopimuksen mukaan vanhemmilla tai huoltajilla on ensisijainen vastuu lapsen kasvatuksesta ja kehityksestä lapsen edun mukaisesti (18 art.). Lisäksi sopimuskohta edellyttää, että yhteiskunnan on annettava heille asianmukaista apua heidän lastenkasvatustehtäväänsä. Myös perustuslain 19.3 §:n mukaan julkisen vallan on tuettava perheen ja muiden lapsen huolenpidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvinvointi ja yksilöllinen kasvu.

Lapsen oikeuksien sopimuksen 23 artiklan mukaan lapselle on tarjottava apua, jolla voidaan varmistaa vammaisen lapsen mahdollisuus käydä koulua, saada koulutusta, ammattikoulutusta sekä terveydenhoito- ja kuntoutuspalveluita ja osallistua virkistystoimintaan. Lapsen oikeuksien sopimuksen 24 artiklassa edellytetään, että lapsella on oikeus nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta sekä sairauksien hoitamiseen ja kuntoutukseen tarkoitetuista palveluista. 

Lapsen oikeuksien sopimuksen 3 artiklan mukaan kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon, tuomioistuinten, hallintoviranomaisten tai lainsäädäntöelimien toimissa, jotka koskevat lapsia, on ensisijaisesti otettava huomioon lapsen etu. Vastaava velvoite sisältyy myös vammaisopimukseen (7.2 art.). 

Lapsen edun ensisijaisuus on yksi neljästä lapsen oikeuksien sopimuksen yleisperiaatteista. Muut sopimuksen yleisperiaatteet ovat syrjimättömyys (2 art.), lapsen oikeus elämään, henkiinjäämiseen ja kehittymiseen (6 art.) ja lapsen osallisuus (12 art.). Nämä neljä sopimuskohtaa tulee ottaa huomioon läpileikkaavasti kaikissa lapsia koskevissa asioissa.

Lapsen edun määrittelemiseen liittyy aina punnintaa, jossa tulee ottaa huomioon:

1. Perus- ja ihmisoikeudet.
2. Lapsen oikeus osallistua ja tulla kuulluksi omassa asiassaan.
3. Ajantasainen ja uusin tutkimustieto lapsen kasvusta, kehityksestä, toimintakyvystä ja terveydestä sekä niihin liittyvä näyttöön perustuva käytäntö.

Mitä paremmin aikuiset, niin vanhemmat kuin ammattilaiset sekä palveluiden järjestäjät ja toteuttajat, tuntevat lapsen oikeudet, mitä taitavammin he osaavat kuulla lasta ja selvittää tämän näkemyksiä ja mitä paremmin seuraavat ajankohtaista alan tietoa, sitä toimivampaa lapsen edun arviointi kulloisessakin tilanteessa on.

Lapsen vammaisuus tai muu erityisen tuen tarve vaikuttaa koko perheen elämään. Vanhemmilla saattaa olla tarve saada tukea ja apua vanhemmuuteen ja lapsensa kasvun ja kehittymisen erityiskysymyksiin. Sisaruksilla voi olla tarve saada tukea sisaruutta koskeviin asioihin. Näiden lisäksi niin vanhemmat kuin sisarukset saattavat tarvita tukea oman hyvinvointinsa ja oikeuksiensa toteutumiseen. 

Esimerkiksi tukea saatetaan tarvita mahdollistamaan vanhemman oikeus tehdä (ansio)työtä ja/tai mahdollistamaan jokaisen perheenjäsenen oikeus lepoon ja vapaa-aikaan.

4. Vastuutahot ja yhteyshenkilöt: 

Vastuutaho ja yhteyshenkilö jokaiselle palvelulle ja tukitoimelle.

5. Varautuminen kriisitilanteisiin: 

Toimintatapa ja vastuutaho kriisitilanteen yllättäessä.

Kriisitilanteita voi olla hyvin erilaisia, eikä kaikkiin ole mahdollista varautua. Kuitenkin niihin tilanteisiin, joita osataan ennakoida, on syytä varautua etukäteen, jotta tilanteet saadaan ratkaistua parhaalla mahdollisella tavalla. 

(Esimerkiksi olla varautuminen siihen, miten vanhempien työssäkäynti mahdollistetaan tilanteessa, jossa lapsen pitkittyvä tai jatkuvasti toistuva sairastaminen vaatii kotihoitoa.)

6. Varautuminen tulevaan: 

Tiedossa olevat tulevat muutokset, niihin varautuminen ja vastuuhenkilöt.

Moniin tuleviin muutoksiin on mahdollista varautua ennalta. Asioiden järjestäminen saattaa viedä aikaa ja vaatia selvittelyjä ja siksi muutoksiin on tärkeä valmistautua hyvissä ajoin. 

(Esimerkiksi lapsen aloittaminen päiväkodissa tai koulussa, peruskoulun loppuminen tai muutto toiselle paikkakunnalle.)

7. Selvitettävät asiat: 

Epäselviksi jääneet asiat, selvittämisen vastuuhenkilöt ja aikataulu. Jos palveluiden toteuttaminen vaati hakemusmenettelyä, sovittiin palvelusuunnitelman tarkistamisesta viranhaltijan päätösten jälkeen.

8. Eriävät mielipiteet: 

Mahdolliset eriävät mielipiteet, niiden perustelut ja tieto muutoksenhausta.

Hyvä yhteistyö on toimivan palvelusuunnitelman syntymisen edellytys. Mikäli yhteisymmärrystä ei synny, tulee eriävät mielipiteet ja niiden perustelut kirjata suunnitelmaan. 

Sosiaalipalvelujen järjestämisestä lapsella ja perheellä on oikeus saada kirjallinen päätös ja heille tulee antaa tieto ja tuki päätöksiä koskevaan muutoksenhakuun (sosiaalihuoltolaki 6 luku, vammaispalvelulaki 17-19 §).

9. Seuranta: 

Miten palvelujen toimivuutta seurataan, millä aikataululla ja vastuutaho.

10. Suunnitelman päivittäminen: 

Päivittämisen ajankohta ja vastuutaho.

Suunnitelmaan kirjataan, kuinka usein suunnitelmaa tarkistetaan ja mainitaan olosuhteet, jotka aiheuttavat palvelusuunnitelman tarkistamisen jo ennen sovittua ajankohtaa.  

Suunnitelma tulee arvioida uudestaan, mikäli olosuhteissa tai palvelutarpeessa tapahtuu sellaisia muutoksia, jotka edellyttävät uutta arvioita järjestettävien palvelujen ja tukitoimien osalta.

11. Jakelu: 

Mille tahoille valmis ja tarkistettu suunnitelma tai sen osa voidaan lapsen ja perheen suostumuksella antaa.

Pääsääntöisesti sosiaalihuollon asiakirjoja ei anneta kenellekään ilman lapsen ja perheen suostumusta. 

Lisätietoa Laissa sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2000/812 (linkki).

1. Arvostava kohtaaminen: 

Lapsi ja perhe kokivat tulleensa kohdatuksi arvostavasti ja yksilöllisesti.

Sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettu laki (812/2000, 4 §) edellyttää, että asiakkaalla on oikeus saada sosiaalihuollon toteuttajalta laadultaan hyvää sosiaalihuoltoa ja hyvää kohtelua ilman syrjintää. Asiakasta on kohdeltava siten, ettei hänen ihmisarvoaan loukata sekä että hänen vakaumustaan ja yksityisyyttään kunnioitetaan. Sosiaalihuoltoa toteutettaessa on otettava huomioon asiakkaan toivomukset, mielipide, etu ja yksilölliset tarpeet sekä hänen äidinkielensä ja kulttuuritaustansa. 

Vastaava velvoite hyvään kohteluun löytyy laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, 3 §).

2. Lapsen kuulluksi tuleminen: 

Asiat esitettiin lapselle hänen ymmärtämällään tavalla ja lapsen mielipiteen ilmaisu mahdollistettiin hänelle sopivalla tavalla. Lapsi sai tarvitsemansa tuen valintoihinsa ja päätöksiinsä (tuettu päätöksenteko).

Sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annettu laki (812/2000, 10 §) edellyttää selvittämään alaikäisen asiakkaan toivomukset ja mielipide ja ottamaan ne huomioon hänen ikänsä ja kehitystasonsa edellyttämällä tavalla. Laissa potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992, 7 §) korostetaan lapsen oikeutta osallistua itseään koskevaan päätöksentekoon ikä- ja kehitystaso huomioiden. 

Vammaisen lapsen osallistumiseen ja mielipiteen ilmaisuun tulee kiinnittää erityistä huomiota.

Lue lisää: Pollari K ja Toivonen V. Vammaisen lapsen näkemysten selvittäminen. Opas sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisille. LSKL 2016 (linkki)

3. Perheen kuulluksi tuleminen: 

Kaikki perheenjäsenet kokivat tulleensa kuulluksi ja ymmärretyksi.

4. Kuulluksi tuleminen myös vaikeaksi koetuissa asioissa: 

Jokaisella perheenjäsenellä oli halutessaan mahdollisuus keskustella omista asioistaan ammattihenkilön kanssa yksityisesti ja luottamuksellisesti.

Toisinaan on tilanteita, joissa perheenjäsen haluaa keskustella omista asioistaan sosiaalityöntekijän tai muun suunnitelman tekemisessä mukana olevan ammattihenkilön kanssa ilman muita perheenjäseniä. 

(Esimerkiksi eroperheiden vanhemmat tai silloin kun vanhempi puhuu omasta jaksamisestaan ja kokee, ettei lapsen läsnäolo siinä keskustelussa ole lapsen edun mukaista.) 

5. Itsemääräämisoikeuden kunnioittaminen: 

Suunnitelma turvaa lapsen ja perheen itsemääräämisoikeuden ja mahdollisuuden vaikuttaa omaan elämäänsä.

Henkilön oikeutta määrätä itsestään ja toimistaan turvataan laajalti Suomen lainsäädännössä. Lisäksi erityislait turvaavat esimerkiksi asiakkaan asemaa ja oikeuksia sosiaalihuollossa (Laki sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista 2000/812) ja terveydenhoidossa (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785).

On erittäin tärkeää ymmärtää, että tuki ja palvelut muodostavat paljon palveluja tarvitsevan lapsen ja hänen perheensä elämän perustan: palvelujen saatavuus, toimivuus ja sujuvuus määrittelevät, miten lapsi ja perhe voivat elää elämäänsä. Jos tuki ja palvelut eivät vastaa lapsen ja perheen tarpeisiin, on vaarana, että tuen ja palveluiden toimimattomuus tai puute määrittää sen, millaista elämää he voivat elää. Sen sijaan tuki ja palvelut tulee suunnitella tukemaan lapsen ja perheen itsensä määrittelemää, omannäköistä hyvää elämää.

6. Tiedon antaminen:

Lapsi ja perhe kokivat saaneensa riittävästi tietoa palveluista, tuesta, eri vaihtoehdoista, myös palvelujen asiakasmaksuista ja taloudellisesta tuesta. Perhe sai selkeän tiedon suunnitelman toteutumiseen tarvittavista hakemuksista ja tuen hakemusten tekemiseen, sisältäen myös mahdollisen muutoksenhaun.

Lapsi ja perhe tarvitsevat monipuolisesti tietoa eri vaihtoehdoista.

Sosiaalihuollon asiakaslain mukaan sosiaalihuollon henkilöstön on selvitettävä asiakkaalle hänen oikeutensa ja velvollisuutensa sekä erilaiset vaihtoehdot ja niiden vaikutukset samoin kuin muut seikat, joilla on merkitystä hänen asiassaan. Selvitys on annettava siten, että asiakas riittävästi ymmärtää sen sisällön ja merkityksen. Jos sosiaalihuollon henkilöstö ei hallitse asiakkaan käyttämää kieltä taikka asiakas ei aisti- tai puhevian tai muun syyn vuoksi voi tulla ymmärretyksi, on mahdollisuuksien mukaan huolehdittava tulkitsemisesta ja tulkin hankkimisesta. 

7. Suunnitelman tarkistaminen: 

Kaikissa vaiheissa varmistettiin, että osallistujat ymmärsivät suunnitelman sisällön samalla tavalla. Lapsi ja perhe saivat kirjallisen suunnitelman tarkistettavakseen ja voivat esittää siihen muutoksia.

Yhteisen ymmärryksen luominen edellyttää sen tarkistamista, että asiat on oikeasti ymmärretty ja tulkittu samalla tavalla. 

Suunnitelma ei ole valmis, ennen kuin lapsi ja perhe ovat sen tarkistaneet ja hyväksyneet.